Some Ideas on Gout

As I was taking part in the 3e National Expert Meeting on gout, I´ve prepared myself for the talks and sub meetings with rereading old material and looking for some new research on gout. 3e stands for evidence, experts, exchange. The topics have been diagnosis and management of gout. The following text is by no way a summary of the 3e meeting – after the national meetings have been conducted, the iniative meets on international level and after that meeting we shall see the final results on gout, and these results will be published by 3e.
The 3e meeting has been a good stimulus for me to put together some of the material I had collected over the past years and of which I already had published some here on this blog or on twitpic:
An expedition into the world of gout http://rheumatologe.blogspot.de/2012/04/expedition-into-world-of-gout_27.html
Tophi http://twitpic.com/4q61mh
Hyperuricemia and Gout ACR2011 http://rheumatologe.blogspot.com/2011/11/hyperuricemia-and-gout.html

Gout is a systemic disease
New research found that gout dos not only affect joint. Uric acid may be found even in the eyes. Most prominent and known for a long time are the deposits under the skin, the tophi. I have already shown a very drastic example on twicpic. Uric acid has been found in the pancreas, which may sound exotic, but as no one has researched the question of deposits of uric acid in the different tissues of inner organs systemically, it might turn out that this is a frequent finding with people suffering from hyperuricemia. One can find these deposits with a newly developed technique in CT, the dual energy CT.
Cardiovascular mortality rises 9% in men and 26% in woman with each increase by 1 mg/ml of uric acid level in a study of 6000 people over 16 years.
Reducing elevated uric acid leads to a reduction of hypertension.
High uric acid levels are also associated with a high incidence of kidney failure as shown in an Austrian study with 21.000 healthy people.
High uric acid levels seem to promote osteoarthritis.


Interleukin 1ß
Interleukin 1ß plays a role in gouty inflammation in activating the inflammasom complex. Therefore IL-1-inhibitors try to get approval for gout. On May the 8th 2012 FDA's Arthritis Advisory Committee voted 11-0 against approval of rilonacept (Arcalyst) to prevent gout flares in adults initiating uric acid-lowering therapy. Rilonacept showed a treatment effect to prevent gout flares in adults initiating uric acid-lowering therapy (0.3 flares vs.1.0 flares in the placebo group), but was also associated with an increased risk of malignancy (6 in the verum group and none in the placebo group!). It's more than debatable if 16-week safety studies are adequate to say anything on long term safety.
Canakinumab has been tested in different dosages for the same purpose, but it is unclear why one should use such a high risk and tigh end cost therapy other than to make the pharmaceutical firm happy.


Reducing elevated uric acid levels after a gout attack
Why start reducing high, even very high uric acid levels right with the gout attack? Lots of GPs do, but there is no good reason behind this strategy. Uric acid has accumulated during years, if you abruptly reduce the blood level of uric acid you might induce repeated gout attacks. First control the attack and then slowly and continuously reduce the elevated uric acid level. Even starting with low dose allopurinol warrants a low dose colchicine therapy to prevent a gout attack in the wake of normalizing uric acid levels. The cartilage has a slow metabolism and stores uric acid which could be released into the joint space and fall out as crystals there.




Hyperuricemia and diet
Gout is a disease of hyperalimentation and a diet being rich in purines. Your diet might overload the body with purines or reduce the capacity to eliminate them.
A very high risk is associated with alcohol, which reduces elimination, that means vodka, whiskey, brandy etc., but also beer as it contains purines from the yeast. Wine is exonerated, in little quantities. Most people know that meat, red meat, organ meats, fish and shellfish increase uric acid levels. Another risk factor is high intake of fructose, which is used to to sweeten soft drinks, and also fruits juices and fruits high in fructose might add. There migh be niche for diet drinks (artificial sweeteners) after all. Asparagus and other vegetables containing containing purines don't increase the risk of gout attacks.
Reduction of uric acid levels: low fat milk products, coffee (to a lesser degree decaffinated coffee, but not tea), vitamin C. [source Medical Tribune, Germany]

FreitagsGedichte

Fortschreiten

NahtLos webt sich Tag an Tag
Das Leben als BlockSatz
Ohne Absätze

Erinnerungen nur Absätze
Photographien, sepiaFarben
Oder pralles Rosa

Sich hinEinReißen lassend
Im Leben das Leben erLeben

Impulsen der SehnSucht
Sich hinGeben
Nicht Herrschaft ausÜben


Leuchten

HochGeschreckte Bäume im Wind
Gefällte Schatten am Boden
Vor einer geröteten Mauer
Tanzen die Mücken -: auf und ab

Auf dem Meer kränken die Boote
Der LandWind treibt mich fort

StadtLicht treibt mich hinaus
Die Finsternis beginnt zu leuchten

Vor der Nacht
Auch tote Bäume rauschen
Wenn der NachtWind weht

Ahnungen treiben Worte hervor
Der Wind nimmt sie mit
Verliert sich, liefert sie nicht aus

Flackernde Lichter und Schatten
Nicht AufGeben, nicht rasten

Ich rechne dem Himmel keine Lüge an
Wenn er sich in Farben zeigt

Sammelsurium (78)

Klarer Morgen
Wie die Sonne in der kalten Morgen hineinWärmt und die Silhouette einr spitzen Konifere verschärft. Der klare SchattenWurf der Häuser.


2. FrühlingsTag
Am zweiten Tag des Frühlings werden schon die RaserMäher angelassen.


SandKasten
Der SandKasten als runder Platz, ausgestochen aus der Wiese, wie eine altertümliche FeuerStelle.


Stimme
Man kann es ander Stimme merken, ob jemand hinter der Sache steht, über die er spricht, oder nur ein Mitläufer ist.


PlumpSack
Da steigt sie aus der StraßenBahn, SonnenStudioBräune und ein PlumpSackMini in Silber -: ich mußte einfach hinschauen.


Julia Stiles
Julia Stiles hat etwas, das an den Mund von Isabelle Adjani erinnert.

Rheumatoid nodules

Rheumatoid nodules accompany rheumatoid arthritis. Textbooks mention a rheumatoid nodulosis without arthritis, but my colleagues here and I have never seen someone with such a diagnosis. These nodules appear under the skin, often at extension sides of joints like elbow or finger knuckles. Sometimes these nodules are also seen in the lung. The Diagnosis can be confirmed by histological examination. It is unclear how the nodules develop. Methotrexate is associated with growth of nodules. With Rituximab sporadically one might see a reduction of nodules. Though most patients test positive for rheumatoid factor (M05.xx), rheumatoid nodules are classified like seronegative arthritis – M06.3x).



Here I show you some rheumatoid nodules of a patient, who recently appeared for a routine visit. Rheumatoid arthritis (ICD M05.80) started in 2003 and is currently treated with a combination of Leflunomide and Golimumab. Methotrexate can’t be used as he suffered from MTX induced pneumopathy. Last RF was 224 IU/ml. ESR 33 mm, CRP 26 mg/l.

Sammelsurium (77)

Türkischer SuperMarkt
Und die irakischen oder syrischen Christinnen, die sich unklar über den Inhalt des türkischen Joghurts sind; Fatma fertigt ab.

GesellschaftsFragen
Wir entscheiden als Gesellschaft, wieviel Fährnisse dem durchschnittlichen Bürger zugemutet werden. Wir entscheiden, wieviele Vergewaltigungen, VerkehrTote, Morde, SelbstMorde, gescheiterte Existenzen, verpaßtes Glück in unserer Gesellschaft stattfinden. Wir entscheiden, daß ein Bush an die Macht kommt und diese bis zur Katastrofe ausnutzen darf. Wir entscheiden über Kim und Hunger in NordKorea. Wir könnten es ändern. Niemand müßte im StraßenVerkehr sterben. Kein AmokLauf in Schulen. Aber wir wollen lieber ein Konstrukt von Freiheit, wie es uns von der Waffen- und der AutoIndustrie bzw. deren Lobbyisten aufgetischt wird. Wir bleiben allerdings in der Verantwortung.

Verabscheidung
„Bis die Tage!“
„Bis dann.“
„Ciao!“
„Tschüss!“
-: Verabscheidungen müssen kompliziert sein.

Sammelsurium (76)

HausMeister
Einen HausMeister gesehen, wie HausMeister Dieter Krause, mit Hütchen, allerdings in oliv. So ähnlich sah auch unser SchulHausMeister aus. Wir nannten ihn Wastl und er trug einen braunen Hut.

Depressiv
Menschen, die mit einer depressiven GrundStimmung durch’s Leben gehen. Da, die EndFünfzigerin! Die MundWinkel hängen ihr merkelGleich herunter, so dass es aussieht, als sei das Kinn aufGesetzt worden. Sie streift die Asche ständig von der Zigarette. Der Pudel an der Leine läuft ihr voraus; auch er schon ergraut.

Julia Stiles
Julia Stiles hat etwas, das an den Mund von Isabelle Adjani erinnert.

VorFrühling
Die SonnenBrille soll schon an den Frühling erinnern, aber dann die dicke WinterJacke ...
Zwei Frauen, langBerockt, interessieren sich für Sämereien.
Ein Mann mit spastischem Schritt und der andere scheint sich als Tati Darsteller versuchen zu wollen. Der eine mit, den andere ohne Stock.
Bäuche werden über den Wiener Platz geschoben. In einer Zeit der wirtschaftlichen Flaute sammelt man sich am Feuer und ißt erst einmal.
Eine Chinesin fotografiert den GlasBoden auf dem Wiener Platz (gehört zur U-Bahn).
An der WurstBude stehen Männer zusammen mit einer Prostituierten (AfroFrisur, MiniRock, NetzStrümpfe, Täschchen). Das bronchitische RaucherLachen paßt zur Runde.
Blicke an den Menschen entlangTropfen lassen, wahrscheinlich meinen manche dann, man habe die Aura ertastet.

Trophic disturbance in nail growth

Yesterday one of my long term patients (a woman aged 76) showed up for a routine visit. We diagnosed a p-ANCA associated vasculitis in 2002. Histologic work-up of the skin showed vaculitis with lots eosinophiles. Lab tests 2002: p-ANCA 1:2560, ESR 61/>100 mm, CRP 73 mg/l.
She also complained about some new lines on her nails. One could see a trophic disturbance in nail growth.

She has been in remission for long time, still takes methotrexate. Last p-ANCA has been 54.8 RU/ml. CRP 12.9 mg/l, ESR 49 mm. Complement C3 and C4 normal.


Capillary microscopy: elongated capillaries, “avascular” segments, signs post bleeding.

It looks like the term remission won’t stand the test, but otherwise she’s doing fine, so I most probably won’t change therapy.


Did someone see such trophic changes before? My guess is, that a short termed flare 6-8 weeks ago caused the nail changes.